Powikłania zawału serca - elektroterapia

Written By Michał Pers

Rytmy wikłające zawał serca mogą spowodować niestabilność hemodynamiczną - wówczas rozwiązaniem najczęściej będzie leczenie prądem:

wolno - stymulacja farmakologiczna

Bradykardia może powodować niestabilność hemodynamiczną (a pamiętajmy, że rzut serca to iloczyn dwóch zmiennych - częstości akcji serca właśnie oraz objętości pojedynczego skurczu - na co wpływa frakcja wyrzutowa).

Możecie wykorzystać szereg leków do próby przyspieszenia akcji serca Waszego pacjenta - tj. atropiny, powtarzanej co 3-5 minut po 0,5mg i.v. lub tzw. leków alternatywnych (w tym: dopaminy, adrenaliny, izoprenaliny, salbutamolu, teofiliny). Wśród leków alternatywnych algorytmy ratunkowe nie preferują żadnego, a jego użycie będzie często uwarunkowane medycyną BMTR*.

Z pomocą przyjść nam może stymulacja przezskórna.

Do działania potrzebować będziemy

  • defibrylatora

  • elektrod typu quick-combo

  • elektrod samoprzylepnych

  • 3-odprowadzeniowego monitorowania EKG z defibrylatora

  • leku przeciwbólowego - np. fentanylu

  • leku sedującego - np. midazolamu

Jak to robimy?

  1. Zawsze jeśli to możliwe wcześnie wzywamy pomoc - konsultacja kardiologiczna lub/i anestezjologiczna może być konieczna, nie zawsze jest jednak dostępna natychmiastowo.

  2. Jeśli nasz pacjent jest przytomny - informujemy go o tym, co chcemy zrobić. Uprzedzamy, że procedura może być nieprzyjemna, ponieważ mięśnie klatki piersiowej będą kurczyć się pod wpływem impulsu elektrycznego.

  3. Gdy powyższe jest spełnione - podajemy pierwszą dawkę leku przeciwbólowego - fentanyl z powodu ultraszybkiego początku działania jest dobrym wyborem. Dawka 50ug to punkt wyjścia.

  4. Uruchamiamy defibrylator w tryb monitora lub od razu stymulatora.

  5. Naklejamy pady samoprzylepne w standardowym położeniu - przymostkowo po stronie prawej oraz pod lewą pachą, w linii środkowo-pachowej, na wysokości serca.

  6. Naklejamy elektrody samoprzylepne, do których przypinamy 3-odprowadzeniowe EKG z defibrylatora - bez tego monitorowania nie możemy stymulować pacjenta!

  7. ️Uruchamiamy tryb stymulacji na defibrylatorze (na końcu posta kilka filmów jak to zrobić).

  8. Wybieramy parametry stymulacji - po pierwsze częstość - proponuję zaczynać od 60/min, tak by pacjent otrzymywał mniej impulsów.

  9. Zwiększamy natężenie prądu, aż do uzyskania pików stymulacji na ekranie defibrylatora, po których zobaczymy wystymulowane zespoły QRS.

  10. Na tym etapie musicie zbadać tętno Waszego pacjenta - na dużej tętnicy, szyjnej lub udowej - dopiero gdy częstość tętna odpowiada narzuconej częstości stymulacji - wiemy o tym, że nasze działanie jest skuteczne. Dodajemy ok. 10% do energii, która była skuteczna.

  11. Obserwujemy dolegliwości bólowe pacjenta - jeśli występują, podwajamy dawkę fentanylu, jeśli nie jest to skuteczne - miareczkujemy midazolam po 1mg.

  12. Reoceniamy naszego pacjenta - czyli badamy go fizykalnie, jak zachowuje się jego ciśnienie tętnicze, jak zmienia się perfuzja obwodowa.

  13. Jeśli tolerancja stymulacji jest dobra - warto zwiększyć częstość do 80/min - zwiększamy w ten sposób rzut serca, prawda?

  14. Stymulacja przezskórna jest rozwiązaniem tymczasowym - jeśli na punkt "0" nie mieliście czasu - niezwłocznie trzeba chorego kierować do założenia elektrody endokawitarnej.

Czy to działa?

Nie zawsze. Trudności mogą występować u chorych otyłych, tych w znacznej hipoksji, po drodze będą inne problemy - np. chory, do którego mózgu zaczyna na powrót płynąć krew bywa niespokojny, pobudzony, odklejający elektrody (!).

Badania w warunkach tzw. prehospitalu nie są optymistyczne - procedura była skuteczna w ok. 10-30% zależnie od badania.

Prace te jednak rzadko eksplorowały czy stymulacja była stosowana w warunkach, które mogły sugerować powodzenie - tzn. wtedy kiedy problemem jest brak lub zbyt rzadki impuls elektryczny.

Bywa, że sprzężenia elektromechanicznego nie osiągnięcie - szczególnie gdy macie do czynienia z zatrzymującym się pacjentem w mechanizmie PEA, gdzie przyczyną są np. znaczne zaburzenia jonowe. W warunkach przedszpitalnych często trudno to stwierdzić, jednak te sytuacje będą "pogarszać statystykę".

Ostatecznie jednak jest to procedura potencjalnie ratująca życie i powinniśmy ją znać i stosować.

Filmy z instrukcjami dla poszczególnych urządzeń:

Mindray : https://vimeo.com/408398342

Lifepak 15 : https://www.youtube.com/watch?v=BbX0ySF8CQE

Philips : https://www.youtube.com/shorts/NlrmWhvGBLk

szybko - kardiowersja elektryczna

Jeśli chory stanie się niestabilny hemodynamicznie (zakładając, że to właśnie tachyarytmia powoduje tę niestabilność), kardiowersja staje się naszym obowiązkiem.

Czego potrzebujemy?

  • defibrylatora

  • elektrody typu quick-combo

  • leku przeciwbólowego - np. fentanylu

  • leku sedującego - np. midazolamu

Do dzieła więc!

  1. Zawsze jeśli to możliwe wcześnie wzywamy pomoc - kardiolog w aspekcie leczenia zaburzeń rytmu serca, anestezjolog - poprowadzi bezpiecznie analgosedację.

  2. Jeśli nasz pacjent jest przytomny - informujemy go o tym, co chcemy zrobić. W przypadku bezpośredniego zagrożenia życia zgoda ustna będzie wystarczająca, a czasem nawet niemożliwa do zebrania - wówczas wykonujemy zabieg na tzw. ratunek życiu.

  3. Prosimy anestezjologa o przygotowanie analgosedacji dla naszego pacjenta - w skrajnej sytuacji jeśli musimy wykonać ją sami - dawkujemy przykładowo midazolam po 2,5mg i.v. oraz fentanyl po 50ug do uzyskania zniesienia przytomności (oceniany np. odruchem rzęskowym) i bólu (oceniany np. masowaniem mostka). Lokalny protokół krótkotrwałego znieczulenia ogólnego może być inny w Waszym miejscu pracy.

  4. Uruchamiamy defibrylator w tryb manualny.

  5. Naklejamy pady samoprzylepne:

    • w większości sytuacji w standardowym położeniu - przymostkowo po stronie prawej oraz pod lewą pachą, w linii środkowo-pachowej, na wysokości serca

      w przypadku migotania przedsionków preferowane może być ułożenie przednio-tylne - elektrodę przednią umieszcza się wtedy po lewej stronie mostka, elektroda tylna powinna się znajdować na środku pleców na tej samej wysokości, co przednia, nieco przyśrodkowo do lewej łopatki

      uwaga na tkankę gruczołu piersiowego - elektroda powinna ją omijać

  6. Naklejamy elektrody samoprzylepne, do których przypinamy 3-odprowadzeniowe EKG z defibrylatora - inaczej niż w stymulacji, większość urządzeń pozwoli monitorować EKG z elektrod defibrylujących, ten zapis będziemy traktować jako zabezpieczenie

  7. ️Uruchamiamy tryb synchronizacji na defibrylatorze - przycisk opisany jest jako SYNCH, SYNCHRONIZACJA, KARDIOWERSJA. Zobaczymy wtedy białe markery synchronizacji nad zespołami QRS - upewniamy się, że one faktycznie nad zespołami QRS się pojawiają, jeśli urządzenie "myli się", warto zmienić odprowadzenie lub/i woltaż zespołów QRS na ekranie.

  8. Wybieramy energię dla kardiowersji, zależną od zaburzeń rytmu serca, pierwsza to:

    • 70-120J dla częstoskurczu z wąskim zespołem QRS

      120-150J dla częstoskurczu z szerokim zespołem QRS

      maksymalna dla migotania przedsionków

  9. dla 3. kardiowersji powinniśmy wybrać maksymalną dla danego urządzenia, więc dawka energii dla 2. wyładowania będzie dawką pośrednią pomiędzy startową, a maksymalną

  10. Wstrzymując podaż tlenu (jeśli jest podawany w obiegu otwartym, np. na masce twarzowej, kaniulach donosowych) lub odsuwając źródło na 1 minutę.

  11. Ładujemy defibrylator i po upewnieniu się, że tlen jest odsunięty oraz nikt nie dotyka pacjenta - PRZYTRZYMUJEMY przycisk wyładowania aż do sygnału z urządzenia, że wykonano wyładowanie.

  12. Niezbędna jest na tym etapie reocena pacjenta - ocena rytmu na ekranie defibrylatora oraz zbadanie tętna. Kardiowersja może powikłać się zatrzymaniem krążenia.

  13. Jeśli pacjent wymaga kolejnej kardiowersji - upewniamy się czy synchronizacja pozostała włączona, czy też należy ją ponownie włączyć. Niestety urządzenia pracują w różny sposób.

  14. Po zakończeniu procedury obowiązuje nas pełna reocena pacjenta, z zebraniem parametrów i badaniem fizykalnym.

Czy to działa:

  • Wyniki mamy bardziej optymistyczne niż dla stymulacji Spójrzmy na procent powrotu rytmu zatokowego:

  • Badania w warunkach tzw. prehospitalu, prowadzone dla SVT lub VT wskazują skuteczność w zakresie 84–96%.

  • Dla migotania przedsionków 54% - ale aż u 69% chorych arytmia nawróciła w trakcie hospitalizacji.

  • W przypadku kardiowersji na OAIT, u chorych w krytycznym stanie - odsetek spada nawet do 33%.

  • Do zadań kwalifikującego do kardiowersji należy także ocena na ile chory może utrzymać rytm zatokowy. To jednak wiedza wysokospecjalistyczna.

Źródła:

ERC 2025 - https://www.erc.edu/.../guidelin.../guidelines-2025-english/

Statystyki na podstawie badań:

Smida, T., Kimbrell, J. M., Kreinbrook, J. A., Gan, G. H., Odom, W., Bouthillet, T., Walsh, B., Shukis, M., Scheidler, J., Martin, P. S., Moskowitz, A., Counts, C., & Bardes, J. (2025). The prevalence of sustained electrical capture during prehospital transcutaneous pacing: a multicenter observational study.. Resuscitation, 110934 . https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2025.110934

Hershkowitz, M., Kniest, L., Davis-Allen, P., Mohamed, I., Counts, C., Murphy, D., Walker, R., Taylor, T. G., Dinh, D., Maynard, C., Kudenchuk, P. J., Rea, T., & Sayre, M. (2025). Abstract Sun1205: Transcutaneous Pacing in the Prehospital Setting – Challenges, Limitations and Opportunities for Improvement. Circulation. https://doi.org/10.1161/circ.152.suppl_3.sun1205

Kimbrell, J. M., Kreinbrook, J. A., Poke, D., Kalosza, B., Geldner, J., Shekhar, A., Miele, A., Bouthillet, T., & Vega, J. (2024). False Electrical Capture in Prehospital Transcutaneous Pacing by Paramedics: A Case Series. Prehospital Emergency Care, 28, 928 - 936. https://doi.org/10.1080/10903127.2024.2321287

Bouchnag, S., Mehdi, B., Omri, F., Hassine, M., Bouchahda, N., Mahjoub, M., Betbout, F., Mejdi, B. M., & Gamra, H. (2023). Atrioventricular block in the acute phase of ST-elevation myocardial infarction. Archives of Cardiovascular Diseases Supplements. https://doi.org/10.1016/j.acvdsp.2022.10.035

Cowley, A., Cody,, D., & Nelson, M. J. (2021). The Epidemiology and Effectiveness of Synchronized Cardioversion in a UK Prehospital Setting: A Retrospective Cross-Sectional Study. Prehospital and Disaster Medicine, 36, 440 - 444. https://doi.org/10.1017/s1049023x21000546

Gamberini, L., Carinci, V., Pallavicini, P., Rovera, M., Tartaglione, M., Gioachin, R., D’ambrosio, A., Fiameni, R., Baroncini, S., Allegri, D., Coniglio, C., Semeraro, F., & Ristagno, G. (2025). Prehospital Management of Supraventricular Tachycardia: A Multicentre Study of Current Practices with a Subgroup Propensity Score-Based Comparison of Adenosine and Electrical Cardioversion in Unstable Patients.. Resuscitation, 110707 . https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2025.110707

Shima, N., Miyamoto, K., Kato, S., Yoshida, T., Uchino, S., Yoshida, T., Nashiki, H., Suzuki, H., Takahashi, H., Kishihara, Y., Nagasaki, S., Okazaki, T., Katayama, S., Sakuraya, M., Ogura, T., Inoue, S., Uchida, M., Osaki, Y., Kuriyama, A., . . . Nakasone, M. (2021). Primary success of electrical cardioversion for new-onset atrial fibrillation and its association with clinical course in non-cardiac critically ill patients: sub-analysis of a multicenter observational study. Journal of Intensive Care, 9. https://doi.org/10.1186/s40560-021-00562-8

Mayr, A., Ritsch, N., Knotzer, H., Dünser, M., Schobersberger, W., Ulmer, H., Mutz, N., & Hasibeder, W. (2003). Effectiveness of direct-current cardioversion for treatment of supraventricular tachyarrhythmias, in particular atrial fibrillation, in surgical intensive care patients*. Critical Care Medicine, 31, 401-405. https://doi.org/10.1097/01.ccm.0000048627.39686.79

Michał Pers
Next

Powikłania zawału serca - farmakoterapia