Powikłania zawału serca - farmakoterapia
Każdego pacjenta (a więc tego z zawałem serca także) należy zbadać fizykalnie, np. wg schematu ABCDE oraz w tym konkretnym rozpoznaniu także monitorować w sposób stały zapis EKG, pulsoksymetrię, powtarzać pomiar ciśnienia tętniczego.
Podsumujmy więc krótko wczesne powikłania tego stanu i dopasujmy do nich farmakoterapię:
niewydolność serca
Wywołuje ją zwykle spadek funkcji skurczowej, który może wywołać też spadek rzutu serca (jak opisano niżej). W przypadku niewydolności serca kluczowe jest zaburzenie “odpompowywania” krwi z narządów.
najczęściej lewokomorowa - charakteryzuje ją duszność spoczynkowa, trzeszczenia nad polami płucnymi
może wynikać z mechanicznych powikłań zawału serca - np. ostrej niedomykalności mitralnej - i wtedy kontakt, choćby telefoniczny, z ośrodkiem kardiochirurgicznym będzie bardzo cenny - niepokój powinien budzić towarzyszący objawom zastoju w krążeniu małym szmer skurczowy na koniuszku serca
lekiem z wyboru będzie diuretyk pętlowy w dawce 20-40mg furosemidu i.v.
wstrząs kardiogenny
To groźne powikłanie wynikające z nagłego, znacznego spadku funkcji skurczowej serca - objawiające się objawami hipoperfuzji, tj.:
zaburzeniami świadomości
chłodną skórą
marmurkowatością skóry
w dalszej obserwacji oligurią
oraz hipotensją - chociaż ta we wstrząsie kardiogennym może pojawić się z opóźnieniem!
Wasz chory będzie wymagał tym bardziej pilnej angioplastyki, a przejściowo leku inotropowego - noradrenaliny lub dobutaminy (ta pierwsza wydaje się nieco lepiej wypadać w badaniach naukowych, choć trzeba uczciwie przyznać że takie badania mają duże ograniczenia metodologiczne).
W praktyce warto wybrać noradrenalinę, gdy ciśnienie Waszego chorego jest obniżone poniżej MAP 65mmHg. Kalkulator MAP znajdziecie tutaj: https://www.mdcalc.com/calc/74/mean-arterial-pressure-map .
Początkowa dawka noradrenaliny to 0,05 µg/kg/min, jeśli lek jest podawany na tzw. obwód. Do wyliczenia dawki Waszego pacjenta może przydać się Wam kalkulator obliczania prędkości pompy: https://reference.medscape.com/calculator/644/iv-drip-rate-calculator (linkuję ten, z którego korzystam samodzielnie). Ampułka noradrenaliny zawiera zazwyczaj 4mg leku.
We wstrząsie kardiogennym możemy mieć objawy hipoperfuzji, a ciśnienie średnie utrzymywać się będzie na prawidłowym poziomie. Dzieje się tak dlatego, że nasz organizm by utrzymać perfuzję tkankową w narządach kluczowych obkurcza łożysko tętnicze i kompensacyjnie podnosi w ten sposób ciśnienie - oczywiście to duże uproszczenie. W takiej sytuacji lepszym wyborem może być dobutamina- jej dawka początkowa to z kolei 2ug/kg/min. Kalkulator do obliczenia - https://reference.medscape.com/calculator/644/iv-drip-rate-calculator - ten sam, pamiętając że ampułka dobutaminy zwykle zawiera 250mg leku.
Warto zwrócić uwagę, że w powikłaniach wynikających z zaburzeń funkcji serca jako pompy z reguły unikamy przetaczania dużych ilości płynów pacjentowi - za wyjątkiem niewydolności prawokomorowej, w której jednak bolus płynowy powinien być ograniczony, a ten stan zwykle nie odpowiada w sposób dominujący za zły stan pacjenta w przebiegu zawału
stabilny częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS
W zawale serca najbezpieczniejszym wyborem będzie amiodaron, warto jednak zwrócić uwagę na odstęp QTc, jeśli mamy dostępny EKG sprzed częstoskurczu.
Bolus amiodaronu w dawce 150-300mg podawany powinien być powoli, nawet 10 minut. Pamiętajmy, by lek rozpuścić w glukozie 5% i podawać przez świeżo założony wenflon, przynajmniej do dołu łokciowego. Z praktyki - nie powtarzajmy dawki leku jeśli nie jest to absolutnie konieczne do tego samego dostępu.
stabilna bradykardia
Przeglądając leki służące do przyspieszenia akcji serca warto zwrócić uwagę na dopaminę, która w dawce pośredniej wywiera silny efekt chronotropowy, ale także i inotropowy - może być więc przejściowo stosowana w ostrej fazie zawału serca z towarzyszącą bradykardią. Ampułka zawiera 200mg substancji czynnej, a w dawkowaniu pomoże jak zwykle - kalkulator https://reference.medscape.com/calculator/644/iv-drip-rate-calculator .