Leki przy rozpoznaniu zawału serca
Po postawieniu rozpoznania, czy to na SOR, czy to przedszpitalnie naszemu pacjentowi musimy wdrożyć wstępne leczenie. Z punktu widzenia samego zawału serca istotne będą dwie grupy leków:
1) Leki przeciwpłytkowe
Należą do nich kwas acetylosalicylowy (ASA - jako podstawowy), tikagrelor oraz prasugrel (jako drugi lek przeciwpłytkowy), klopidogrel (jako alternatywny drugi lek u wybranych pacjentów).
Jeśli podejrzewacie u Waszego pacjenta NSTEMI, podajecie mu 300mg ASA. Są oczywiście przeciwwskazania, do których należy przede wszystkim uczulenie, jednak jednorazowa dawka nie powinna drastycznie np. podnosić ryzyka krwawienia. To przecież lek, który ludzie łykali na ból głowy.
No i na tym w zasadzie koniec leczenia wstępnego, bo na dzień dzisiejszy wiemy, że:
w NSTEMI chory NIE powinien dostać drugiego leku przeciwpłytkowego przed koronarografią - to już niesie za sobą ryzyko krwawień, a nie poprawia rokowania
można rozważyć drugi lek przeciwpłytkowy w NSTEMI, jeśli koronarografia opóźni się >24h - tutaj przyda nam się dyplom lekarza, bo trzeba rozważyć jak prawdopodobne jest rozpoznanie oraz jakie jest ryzyko krwawienia* - i na tej podstawie podjąć indywidualną decyzję
można rozważyć leczenie drugim lekiem przeciwpłytkowym w STEMI - ale tę decyzję warto skonsultować z Pracownią Hemodynamiki, do której referowany jest pacjent.
* By ocenić ryzyko krwawienia warto zajrzeć do skali ARC-HBR - jedno duże kryterium lub dwa małe pacjenta umieszczają w grupie podwyższonego ryzyka krwawień:
https://www.mdcalc.com/.../academic-research-consortium...
2) Leki przeciwbólowe
Leczenie bólu u pacjenta jest absolutnie konieczne, nie ma w tym żadnej kontrowersji - opcje mamy dwie:
Azotany - czyli najczęściej preparat nitromint w postaci podjęzykowej (0,4mg na dawkę).
Granicą ciśnienia dla podaży azotanów jest SBP 110-120mmHg.
Leki te mogą mieć wpływ na akcję serca poprzez działanie na układ autonomiczny, zarówno wywołać bradykardię, jak i tachykardię (tę drugą częściowo także w odpowiedzi na obniżenie ciśnienia tętniczego). Z tego powodu przy istotnych skrajnych częstościach rytmu serca (np. <60/min, >110-120/min) należy zachować ostrożność lub użyć opioidu.
Unikamy ich także w zawale prawej komory, jednak pamiętamy że towarzyszy on z reguły zawałowi ściany dolnej oraz w niewydolności prawej komory z reguły pacjent wygląda źle - hipotensyjnie, z cechami zespołu małego rzutu.
Zmniejsza zapotrzebowanie na tlen w uszkodzonym mięśniu serca poprzez ograniczenie preload oraz afterlod.
Odpowiedź na nitrat może dostarczyć dodatkowych danych klinicznych - ustąpienie bólu może sugerować wieńcową etiologię, a wycofanie się zmian odcinka ST z ustąpieniem bólu - skurcz naczynia wieńcowego.
Morfina - w Polsce występująca w postaci ampułek do podaży dożylnej po rozcieńczeniu do sumarycznej objętości 10ml.
Miareczkowana po 2,5mg i.v. co 5 minut jest skuteczna w leczeniu bólu wieńcowego (zwykle do dawek 5-10mg, jeśli ból nie ustępuje do takich dawek - trzeba pomyśleć o alternatywnych rozpoznaniach - z doświadczenia: szczególnie o rozwarstwieniu aorty).
Może jednak spowalniać wchłanianie leków przeciwpłytkowych poprzez spowolnienie wchłaniania w przewodzie pokarmowym. Ten efekt odwraca najpewniej metoklopramid, więc warto go rozważyć jeśli pacjent zgłosi nudności lub zwymiotuje. Może być korzystna w ograniczeniu zużycia tlenu przez mięsień serca (z uwagi na zniesienie bólu z reguły obserwujemy spadek akcji serca).
Wytyczne nie precyzują, który lek użyć w pierwszej kolejności, ja proponuję powyższą kolejność. Przy nitroglicerynie trzeba rozważyć nieco więcej przeciwwskazań.